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1、居民医保证、身份证复印件

2、诊断证明、出院证

3、医疗费用票据、

4、住院费用总清单

5、病历复印件

6、其他医疗费用报销情况除以上资料外，另需提供以下资料：

（1）特殊疾病门诊、市外转诊、异地居住就医等需提供对应的审批单

（2）意外伤害情况需要发生意外伤害的书面资料，必要时提供有关部门的证明

二、普通门诊医疗

1、参保学生普通门诊医疗费每学期末集中报销一次，寒暑假期间发生的普通门诊费用不予报销；

2、报销时各系以辅导员为单位汇总各自所负责学生门诊医疗信息；

3、参保学生填写报销信息表，粘贴票据（院卫生所就医开具的报销凭据或经转诊在校外定点医院就医开具的机打发票）。

三、特别提示

（一）学生普通门诊除急诊需就近治疗外，应该到我院卫生所治疗，需转诊的，须经院卫生所签批后方可到学院指定的市中心医院或河南科技大学第一附属医院、第二附属医院就医，未经批准在校外就医所发生的门诊医疗费用一律不予报销。

（二）住院治疗必须到城镇居民基本医疗保险定点医疗机构，因故需要转诊的，需办理转诊手续，否则医疗费用洛阳市社会保险事业管理局一律不予报销（急诊除外）；

（三）参保学生出现诊断明确，治疗有明确有效的方法，并符合基本医疗范围，而本市无条件、无设备进行的检查治疗项目时，可由本市二甲及以上等级定点医院开具《外地转诊申请单》，医院医保办盖章，专家签署转诊意见，中国人寿洛阳分公司审核批准并登记后方可转外住院治疗。治疗结束一个月内，携带医保证复印件、IC卡、经批准的《外地转诊申请单》、住院医疗费发票、医疗费用清单、病历复印件（须加盖医院医务部门或病案室公章）、出院证或出院诊断证明。

（四）医疗保险对自费药品不予报销，参保学生门诊治疗或住院治疗时应注意，无特别需要应尽量不用或少用自费药品。

四、医保基金不予报销支付费用的项目

（一）诊疗项目

1、服务项目类

（1）挂号费、院外会诊费、病历工本费等；

（2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

2、非疾病治疗项目类

（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；

（2）各种减肥、增胖、增高项目；

（3）各种健康体检；

（4）各种预防、保健性的诊疗项目；

（5）各种医疗咨询、医疗鉴定；

3、诊疗设备及医用材料类

（1）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；

（2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

（4）各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

4、治疗项目类

（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源；

（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

（3）近视眼矫形术；

（4）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（二）生活服务项目和服务设施费用

1、就（转）诊交通费、急救车费；

2、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；

3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；

4、膳食费；

5、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

（三）其他不予报销的情形

1、在国外及赴港、澳、台地区所发生的诊疗费用；

2、先天性疾病；

3、各种科研性、临床验证性的诊疗项目；

4、各种性病、性功能障碍、不孕症、不育症、整形手术的检验、检查治疗费；

5、由于斗殴、酗酒、吸毒等行为和自伤、自残、自杀（精神病人除外）所发生的医疗费；

6、医疗事故、交通事故、工伤事故和其他明确责任方所发生的医疗费；

7、司法鉴定费、劳动鉴定费、医疗事故及纠纷鉴定费等各种鉴定费用；

8、在“基本医疗保险支付费用的诊疗项目的范围”和“基本医疗保险特殊诊疗项目范围”条款中未列入的其他诊疗项目。

五、咨询电话

洛阳理工学院学生处学生管理科 0379—65928078

地址：东区办公楼260房间

洛阳市社会保险事业管理局：0379—63221792

地址：西工区唐宫中路40号

中国人寿保险洛阳分公司健康保险部：0379—63341259

地址：西工区涧东路30号

二○一一年九月九日